保险法司法解释二第十条中禁止性规定怎样理解?
第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民***不予支持。 以下为对该条款理解:
1、根据保险法17条规定,保险人的说明义务分为一般说明义务与明确说明义务。一般说明义务的对象为格式条款,义务内容为说明;明确说明义务对象是格式条款中的免责条款,义务内容是提示及明确说明。
2、禁止性规定是命令当事人不得为一定行为的法律规定,属于禁止当事人***用特定模式的强行性规范。在禁止性规定中,行为人违反法律规定,应根据该规定的立法目的收到相应的行政或者刑事处罚,并不得当然对私法上的民事合同产生影响。如保险人并未将禁止性规定情形作为免责事由,则禁止性规定的违反不会直接导致免除保险责任的法律后果。 禁止性规定是法律的强制性规定,任何人都应当遵守,不能以不知道该法的存在而主张不适用该法律,故投保人有主动知道该禁止性规定的义务。作为法律强制性规定,禁止性规定一般较为容易理解,且其具体如何应依据有权部门的解释确定,不以保险人的说明为转移。
3、本条的法律、行政法规为严格解释。保险监管部门审批或者制定的保险条款不属于法定免除保险人责任条款,保险人对这些条款的说明义务不能减轻。
4、此处的提示,不仅要符合本解释11条的特殊字体等要求,还应提醒投保人注意到“违反禁止性规定”与“保险人免责”之间存在关联关系。
保险法解释三第19条的理解?
《保险法》司法解释(三)第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民***不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民***应予支持。
基本医疗保险:中国于2009年制定了基本医疗保险药品目录,目录范围之内的药品是医保药,目录之外的是自费药。基本医疗保险目录中又分为中药和西药,中药分为甲类药品和乙类药品,每类1000多种;西药也分为甲类药品和乙类药品,每类也有上千种,整个药品目录中有几千种药品。就医时只有在医保目录之内的药品,社保才予以报销。
如果商业保险的条款约定,核定医疗费用按照医保费用标准核定,那么有两层含义:第一、如果张三的医疗费用支出超过了基本医疗保险的范围或者张三就医过程中使用了进口药或者其他自费药,保险公司不能因为这两点原因而拒绝理赔。第二、***如张三就医过程中支出的费用超过基本医疗保险费用的标准,比如青霉素是医保药10元/只,但是张三现在用的自费药需要100元/只,那么10元可以报销,超过的90元,商业保险将不予报销。
因此如果张三只是用了自费药,商业保险不能拒绝理赔,但是自费药的支出超过医保费用支出标准的部分,商业保险不予理赔。按照医保来核定实质就是商业保险的报销金额按照医保费用来核定。